分级护理制度

       分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力，确定并实施不同级别的护理。依据患者病情和自理能力分为四个级别: 特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记，一级护理：红色; 二级护理：绿色; 三级护理：不标记。

       [特级护理]

       1.分级依据

       （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

       （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

       （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

       2.护理要求:

       （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

       （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；

       （3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防；

       （4）实施安全措施，保持患者的舒适和功能体位；

       （5）实施床旁交接班；

       （6）了解患者心理需求，有针对性地开展心理指导及健康指导。

        [一级护理]

       1.分级依据

       （1）病情趋向稳定的重症患者；

       （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

       （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

       （4）自理能力重度依赖的患者。

       2.护理要求

       （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

       （2）根据患者病情测量生命体征；

       （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

       （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理、管路护理及并发症的预防，采取相应的安全预防措施；

       （5）提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

       [二级护理]

       1.分级依据

       （1）病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

       （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

       （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

       2.护理要求

       （1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；

       （2）根据患者病情，测量生命体征；

       （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

       （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

       （5）提供护理相关的健康指导及功能指导。

       [三级护理]

       1.分级依据

       病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

       2.护理要求

       （1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；

       （2）根据患者病情，测量生命体征；

       （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

       （4）提供护理相关的健康指导及功能指导。

       医院临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

查对制度

       （一）医嘱查对制度

       1.医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行。对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后方可打印和执行。

       2.病区护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

       3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

       4.医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

       5.非抢救状态下护士不执行口头医嘱，在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下口头医嘱执行制度》。

       6.电脑医嘱处理执行流程：

        处理医嘱流程：认真阅读—→查对无误后—→确认医嘱—→打印医嘱执行单和输液卡—→按医嘱要求分配给护士执行。

       执行医嘱流程：二人核对—→三查八对、执行—→观察疗效及不良反应反应

       （二）输血查对制度（见输血操作规范与安全管理制度）

       （三）服药、注射、操作查对制度

       1.服药、注射、操作前必须严格执行三查八对。

       三查：操作前、操作中、操作后查对。

       八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

       一注意：观察用药后反应。

       2.药品符合要求，现配现用，注意配伍禁忌。备药前要检查药品的质量，注意针剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，大输液的溶液有无沉淀，如不符合或标签不清者，不得使用。

       3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

       4.皮试、用药前须询问患者有无过敏史，给药前须查看皮试结果，需要时做过敏试验。如皮试阳性，应立即通知医生，并在病历、腕带、床头卡等予以标识。

       5.药品配置、使用前须双人核对相关信息，做到口说手指，麻醉药品、一类精神药品使用后保留空安瓿。

       6.注射、服药、操作全过程，如患者及家属或任何人提出任何疑问，应立即停止，并重新与相关医生/护士，双人再次确认医嘱、药品等后，方可执行。

       7.抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对条码上的各项内容，确保无误。

       （四）饮食查对制度

       1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡、床号、姓名及饮食种类。

       2.发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员核实后方可食用。

       3.开饭时，在患者床前再查对一次。

       4.执行鼻饲饮食前须严格执行“三查八对”，过程中任何人提出任何疑问，应立即停止，并重新与相关医生/ 护士，双人再次确认医嘱等后，方可执行。

       5.对禁食患者，应在饮食单、床尾和一览表处设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

       （五）手术（介入）查对制度（见手术室安全核查制度）

       （六）无菌物品查对制度

       1.使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标示是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达到灭菌效果等，一律禁止使用。

       2.使用已启用的灭菌物品，还需核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

       3.消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

       4.科室指定专人负责一次性无菌物品的领取、保管。定期清点、分类保管、及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

执行医嘱制度

       1.执行医嘱的护士，必须是本院具备注册护士登记的人员，其他人员不得单独执行医嘱。护士需经过培训合格后，方可凭用户名和密码进入医嘱系统处理医嘱，禁止使用他人的用户名和密码。

       2.所有的医嘱均由医生下达，提交后由护士执行。

       3.护士须正确执行医嘱，不得修改医嘱或无故不执行医嘱。如有疑问应及时与医生联系。核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或护士长报告。

       4.护士处理、确认医嘱后，须由另一位护士核对、确认无误后执行。

       5.护士执行医嘱后，方可在电脑上确认签名并注明执行时间。

       6.凡需下一班执行的医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。

       7.患者手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

       8.非抢救状态下护士不执行口头医嘱，在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下口头医嘱执行制度》。

 值班、交接班制度

       1.各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

       2.护士长根据病区情况实行弹性排班，每天安排二线班并在排班表上注明“二线班”；夜班（含P、N、二头班）护士（含学生、进修生等）夜间均须在值班房住宿。

       3.二线班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后15-20分钟内到位。

       4.接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

       5.值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重患者须重点交班。

       6.白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

       7.未实行交接班，交班者不得离开岗位。

       8.交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

       附：护理交接班要求

       一、交接班形式和时间

       （一）交接班形式：口头交接班、书面交接班、床旁交接班。

       （二）交接班时间：晨交接班、白晚交接班、晚夜交接班。

       二、参加人员

       （一）晨交接班：全体护理人员或当日在岗护理人员， 包括进修/实习护士

       （二）床旁交接班：护士长、交班护士、接班护士、责任护士、进修/实习护士等。

       三、交班地点

       （一）医生办公室

       （二）床边

       四、晨交接班要求

       （一）参会人员精神饱满，头发整齐、衣帽鞋清洁。

       （二）护士长或负责人主持交班。

       （三）站立位置：交班前按规定要求站立，护士长站立中间，交班护士站立在护士长左侧面，其他护理人员按照年资顺序依次站立在护士长右侧面。

       （四）交班要求：重点突出，简明扼要，原则上为背诵交班。

       （五）交班内容：住院患者总数，出入院、转科、转院、 分娩、手术、死亡人数以及新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后、有特殊检查处置、病情变化，思想情绪波动等患者的病情、治疗、护理、心理等情况。

       （六）其他护理人员补充，护士长补充和点评。

       五、床旁交接班要求

       （一）交接内容：

       (1)交班对象：新入、转入、手术、分娩、抢救、危重、特殊疾病、病情变化、大手术前后、特殊检查处置的患者。

       (2)交班内容：病情、体位、管道、皮肤、疼痛、睡眠、饮食、医嘱执行、需下一班执行的事项及护理要点。

       （二）交接班要求：

       (1)交班护士：位于患者左侧，协助接班护士护理查体、护理评估，必要的口头补充。

       (2)接班护士：交班时位于患者右侧，查看患者的病情 是否与交班相符，治疗，基础护理、专科护理的落实情况，进行针对性的护理体检，给予相应的健康指导。

       (3)护士长：交接班时位于患者右侧，做相关补充或指导。

       (4)其他护士：进修/实习护士紧跟带教老师，协助交接班，传递物品等。

 危重患者抢救工作制度

       1.科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务部、护理部。

       2.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位严格执行查对、交接班制度，各种操作规范。

       3.当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

       4.护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。抢救结束后所用药品空安瓿、用物、包装等需经两人核对后方可弃去。

       5.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不得任意挪用或外借，必须处于备用状态。各科室抢救车实行一次性上锁管理。

       6.护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

       7.抢救同时需做好患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，采取保护性约束，确保患者安全。

       8.对病情变化、抢救经过、抢救用药、抢救时间等要详细、准确记录，或在抢救结束后6小时内补记，并做好交接班。

       9.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

输血操作规范与安全管理制度

       一、血液标本的采集与核对制度

       1.医生开出输血医嘱，护士核对、确认患者信息，打印条形码贴于试管。

       2.严禁同时采集两人以上交叉配血标本，必须分别执行。

       3.抽血时必须将试管连同输血申请单携至患者床旁，双人床旁核对核对身份、输血申请单和试管标签是否一致，无误后方可采血。

       4.禁止从正在输液侧肢体采集血标本，采集后，通知专责护士拿取血标本，并双方核对、签收交接。

       5.抽血时相关信息若有疑问，应立即暂停操作并与其他医护人员重新核对，确保信息正确后执行。

       二、血液领取与运输

       1.严禁非医护人员取血。

       2.配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血者必须严格执行三查十对，取、发血双方共同签字后方可领取。

       三查：查血液有效期、血液质量(有无凝血块和溶血)、输血装置是否完好；十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。

       3.凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

       （1）标签破损；

       （2）血袋有破损、漏血；

       （3）血液中有明显凝块；

       （4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

       （5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

       （6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

       （7）红细胞层呈紫红色；

       （8）过期或其他须查证的情况。

       4.血液发出后不准退回。

       5.需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，取血护士应监测、记录血液运输箱的温度。如：运输全血、红细胞类、血浆、冷沉淀制品的控制温度：2～10℃；运输血小板、白细胞制品的控制温度：20～24℃。

       6.血液运输箱内血液与冰块之间应有隔层， 防止对血细胞的损伤。运输过程中应避免剧烈碰撞和挤压。
       7.血液运输箱每周用 500mg/L 有效氯擦拭一次。

       三、血液输注与监测

       1.血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置 15-20 分钟，尽快输注，不得自行贮血。

       2.准确核对患者信息、交叉配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

       3.输血时由两名医护人员携病历共同到患者床旁再次核对患者信息及腕带，严格执行“三査十对”。三查: 查血液有效期、血液质量(有无凝血块和溶血)、输血装置是否完好；十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

       4.血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

       5.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同供血者血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

       6.输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物。

       7.输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据患者情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

       8.血液及血液成分从出库到输血结束的最长时限：

       （1）全血或红细胞制品在离开血液运输箱后 30 分钟内开始输注，应在4小时内输完(如室温温度过高，则应适当缩短时间)。
       （2）一般成人每单位悬浮红细胞应在 40-75min 内、1.5 单位悬浮红细胞应在 55-115min 内，2 单位悬浮红细胞应在 70-150min 内输注完毕；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者每单位时限应适当延长至 85-120min。

       （3）血小板应立即输注，以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在 40-60 分钟内输注完毕。

       （4）新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。①对成年患者来说，200ml 新鲜冰冻血浆应在 30～40 分钟内输完；② 2单位冷沉淀应在 10 分钟内输完；③新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过 2 小时，2-10℃保存不得超过 24小时。

       9.输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血。

       10.出现输血不良事件应立即报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、物品等并妥善保存，并按“输血反应应急预案案”处理。并在护理记录单上及输血反应记录本上记录。

       11.输血结束后，护士应及时记录输血过程监测信息，输血记录单应放存放病历中。

12.输血完毕，并将血袋送回输血科。（在2-10℃条件下科室最长保存 24 小时。）

手术安全核查制度

       一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

       二、手术患者均应配戴腕带标识以便核查。

       三、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

       四、实施手术安全核查的内容及流程。

       1. 麻醉实施前：由麻醉医师提问按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

       2.手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

       3.患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

       4.手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

       五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

       六、术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。

       七、《手术安全核查表》归入病历中保管。

       八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

       九、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

       十、医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

 危急值报告制度

       第一条 危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、 报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

       第二条 “危急值”通常指某种检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可以挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

       第三条 所有医技人员应当在发现危急值的第一时间，立即报告。

       第四条 医院分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

       第五条“危急值”报告与接收均遵循“谁报告/接收，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”报告登记记录本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

       第六条有统一制定的临床危急值信息登记专册和模板，对可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

       第七条 出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

       第八条 外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

       第九条 临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知主管或（值班）医师。

       第十条 “危急值”报告程序

       （一）门、急诊病人报告程序

       门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，在常规诊疗的基础上应详细记录患者的联系方式。医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，工作时间应及时向门诊部报告，非工作时间应向总值班报告。必要时门诊部或总值班应及时帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生必须将诊治措施记录在门诊病历中。

       （二）住院病人报告程序

       1.医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检查验）过程是否正常，核查标本是否有误，操作是否正确，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即电话通知科室医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”登记，内容包括：报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、报告者签名、接受报告人员姓名、有/无复核报告。尽快出具书面报告,并做好交接签收登记。

       2.临床医生和护士在接到“危急值”报告后，应认真核对患者一般资料，立即通知主管（值班）医生，并做好登记工作，内容包括：接收报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、接受报告人员签名、处置时间。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应进行复查，医技科室复查报告由上一级医生出具。如结果与上次一致或误差在许可范围内，主管医生或值班医生应立即报告上级医生或科主任，结合临床情况，及时对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时做出进一步抢救的方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；并在病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间（时间记录到分钟）。

 病历管理制度

       一、严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。

       二、不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

       三、运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。

       四、保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。

       五、患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。

       六、出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。

       七、门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。